Consentimiento al Tratamiento

[Image: El logotipo de Accel Health, con una forma de corazón estilizada y dos figuras humanas abstractas en verde y rojo, seguido del texto “Accel Health” en negro y azul.]

AccelHealth

Por favor lea toda la forma en su totalidad y haga preguntas al personal antes de firmar:

Consentimiento general

Yo le doy permiso a AccelHealth, su personal designado, y otro personal de servicios medicos, dental y servicios sociales que prestan servicios, manejo de casos y asesoramiento bajo el patrocinio de prestación de servicios, como se indica por la licencia y / o título incluyendo física, dental y / o evaluaciones de salud mental o exámenes, conducir laboratorio o otros exámenes, (que puede incluir la prueba del VIH) dar inyecciones, medicamentos y otros tratamientos, como apropiado, y hacen que cualquier otro servicio de salud física o mental para el paciente identificado en esta forma.

Consentimiento informado para telemedicina y / o telesalud

Los servicios de telesalud y telemedicina son servicios de atención médica prestados por médicos y profesionales de la salud a pacientes ubicados en una ubicación física diferente utilizando telecomunicaciones o otra tecnología de la información. Las telecomunicaciones o otra tecnología de la información también se pueden utilizar para registros virtuales, visitas electrónicas, evaluaciones iniciales, evaluaciones y comunicación previa y posterior a la visita por parte del personal de AccelHealth.

Entiendo que el mismo estándar de atención se aplica a los servicios de atención médica prestados a través de telemedicina y / o telesalud que se aplica a una visita en persona.

No estaré físicamente en la misma habitación que mi proveedor de atención médica.

Se me notificará y se obtendrá el consentimiento de cualquier persona que no sea mi proveedor de atención médica presente en la sala.

Entiendo que hay ciertos peligros y riesgos relacionados con todas las formas de tratamiento, independientemente del medio utilizado, y mi consentimiento se da conociendo el riesgo potencial que utiliza la tecnología, incluidas las interrupciones del servicio, la intercepción y las dificultades técnicas.

Si se determina que las telecomunicaciones o la tecnología de la información no son adecuadas, la visita puede suspenderse.

Tengo derecho a negarme a participar o decidir dejar de participar en una visita de telemedicina / telesalud en cualquier momento.

AccelHealth no tiene ninguna responsabilidad o obligación por la precisión o integridad de la información médica que se les envía o por cualquier error en su transmisión electrónica.

La información compartida mediante las telecomunicaciones puede incluir registros médicos del paciente, imágenes médicas, archivos médicos de audio o video, audio y video bidireccionales, y datos de salida de dispositivos médicos. Los sistemas utilizados por el centro para transmitir y recibir esta información incorporarán protocolos de seguridad de red y software destinados a proteger la confidencialidad de la identidad e información del paciente.

Divulgación de información médica/de salud mental

Yo doy permiso para que la información de salud médica y mental obtenida por AccelHealth sea compartida con otros proveedores de atención médica que sea necesaria para el propósito de referencias. Además, entiendo que AcceHealth utiliza registros electrónicos y estos registros se comparte dentro de personal que presta servicios.

Política de pago

Es mi responsabilidad de confirmar que el médico es un proveedor cubierto por mi plan de seguro. Por la presente autorizo la asignación de beneficios (pagos) directamente a AcceHealth para todos mis reclamos de seguros relacionados con los servicios recibidos.

Entiendo que soy financieramente responsable de los servicios medicos y debo de pagar en el día que son recibidos. Esto incluye copagos/deducibles con cualquier contrato de atención administrada y los servicios no cubiertos. He leído, entendido y estoy de acuerdo con las políticas financieras.

Declaración para pacientes que tienen seguro

Yo autorizo la divulgación de cualquier información médica o de salud mental necesaria para procesar el reembolso de los servicios de tratamiento y solicita el pago de Medicare / Medicaid (o el reembolso de seguros, públicos o privados) para los que puedo ser elegible.

PARA Medicare / Medicaid: Certifico que la información dada por mí al solicitar el pago es correcto. Autorizo el intercambio de todos los registros a petición. Fotocopia será válida como original *. Solicito que el pago de Medicare autorizado y/o beneficios Medicaid se hagan en mi nombre a AccelHealth (Cross Timbers Clinics, Inc.) para cualquiera de los servicios proporcionados a mi por los proveedores de este grupo. Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí para liberar a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que mi firma autoriza las solicitudes de pago, así como la liberación de cualquier información médica necesaria para CMS o el pagador de Medicaid para pagar el reclamo. También reconozco que AccelHealth se compromete a aceptar la determinación de la compania de Medicare como la compania completa y estoy de acuerdo en ser responsable sólo por el deducible, coseguro o servicios no cubiertos. Coseguro y deducible se basan en la determinación de la compania de Medicare. La clínica se compromete a aceptar los pagos de Medicaid, de acuerdo con las regulaciones de Medicaid como pago total.

Medigap de prensa

Para los pacientes de Medicare con seguro de Medigap suplementaria es necesaria una firma independiente. Solicito beneficios Medigap pueden hacer en mi nombre por los servicios prestados. Yo autorizo a mi compañía de Medigap cualquier información necesaria para determinar los beneficios.

Reconocimiento de documentos recibidos

Reconozco la recepcion de los siguientes documentos:

• BIENVENIDOS A ACCELHEALTH
• PCMH, SU CENTRO DE SALUD
• DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
• Aviso de las prácticas de privacidad
• POLÍTICA FINANCIERA

Al firmar, usted certifica que esta forma fue explicada plenamente y cualquier duda que tenga acerca de los servicios han sido contestadas a su satisfacción. Este consentimiento informado es válido y permanece vigente mientras sea paciente de AccelHealth, hasta que retire mi consentimiento o hasta que el centro cambie sus servicios y me solicite que complete una nueva forma de consentimiento.

Información del paciente

Nombre del paciente: *

Apellido del paciente: *

Firma de Paciente, Garante o Guardiana (Por favor escribe): *

Fecha: *