Tamaño de Familia y Ingreso Anual

Fecha:

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

(Por favor, elija el que le aplica a usted)

El tamaño de la familia y el ingreso anual del hogar se reporta para:

1. Cumplir con los requisitos reglamentarios.
2. Identificar medidas y metas sobre el curso del tiempo.
3. Recompensar programas y servicios efectivos.
4. Apoyar la mejora de la calidad en nuestro centro de salud.

Me niego a dar información para sobre el tamaño y los ingresos de familia.

Firma del Paciente/Firma de Guardián:

Fecha:

Tamaño de Familia

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• ________

Ingreso anual

• <10,000
• 10,000-19,999
• 20,000-29,999
• 30,000-39,999
• 40,000-49,999
• 50,000-59,999
• 60,000 +