Tamaño de Familia y Ingreso Anual
Fecha:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
(Por favor, elija el que le aplica a usted)
El tamaño de la familia y el ingreso anual del hogar se reporta para:
- Cumplir con los requisitos reglamentarios.
- Identificar medidas y metas sobre el curso del tiempo.
- Recompensar programas y servicios efectivos.
- Apoyar la mejora de la calidad en nuestro centro de salud.
Me niego a dar información para sobre el tamaño y los ingresos de familia.
Firma del Paciente/Firma de Guardián:
Fecha:
Tamaño de Familia
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- ________
Ingreso anual
- <10,000
- 10,000-19,999
- 20,000-29,999
- 30,000-39,999
- 40,000-49,999
- 50,000-59,999
- 60,000 +
