HIPAA/PHI Authorization Form
Información del paciente
Primer Nombre: ____________________
Segundo Nombre: ____________________
Apellido: ____________________
Fecha de Nacimiento: ____________________
MRN#: ____________________
Autorización del paciente para divulgar información
Doy autorización a la persona(s) siguiente a discutir mi cuidado médico, citas, e información de cuenta de facturación con cualquier miembro del personal de AccelHealth. Es posible utilizar la misma persona que figura como su contacto de emergencia.
Persona(s) autorizada(s)
| Nombre de Persona(s) Autorizadas | Relación al Paciente | Acceso a PHI |
|---|---|---|
| ____________________ | ____________________ |
|
Yo autorizo este archivado en la clínica y que pueda ser anulado, revocado o tener cambios en el archivo en cualquier momento para mi solicitud.
Registros y confidencialidad
En el caso de los servicios médicos, dentales, servicios de salud mental, consejería y manejo de casos, todas las comunicaciones se convierten en parte de la historia clínica. La historia clínica puede ser visto por los proveedores en el dispensario médico y el departamento de salud del comportamiento, entre otras razones, la consulta o la transferencia de clientes debido a vacaciones, enfermedad, despido o muerte. Este se mantiene confidencial con las siguientes excepciones:
- Usted nos proporciona una versión escrita de compartir nuestra información con alguien más.
- El abuso o negligencia de los informes requeridos por la ley.
- Nosotros determinamos que usted es un peligro para sí mismo o para otros.
- Ordenes por un tribunal de revelar información.
Firma de Paciente: ____________________
Fecha: ____________________