Carta de apoyo a individuos sin ingresos

Name: AccelHealth
Price range: $

Si recibe ayuda, por ejemplo comida, hogar o ayuda financiera, de un familiar o amigo, pídale a la persona que brinda asistencia en completar esta carta para que reciba el descuento de la clínica.

Mantenedor: Si la persona con la que está llenando este documento vive con usted, necesitaremos copias de su ingreso mensual para que puedan recibir el descuento de la clínica.

Fecha: ___ /____ /_____

Yo, ____________________________, ayudo ________________________________

(Nombre de Mantenedor) (Nombre de Paciente)

Dirección de Paciente: ________________________________________________________________

Servicios proporcionados

Con los siguientes servicios, marque todo lo que le corresponda:

Comida
Casa/Renta
Soporte financiero
Otro: Por favor explique: _____________________________________________________________

Información del mantenedor

La persona que estoy ayudando vive conmigo / no vive conmigo. (Cheque uno)

Creo que el valor mensual en dólares de estos servicios es aproximadamente $_________

Número de teléfono de mantenedor: _______________________________________________

Dirección de mantenedor: _______________________________________________

Relación al paciente: _____________________________________________

Firma de mantenedor: _______________________________________________

Comentarios adicionales

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Ciudad: ______________

Estado: ______________

Código postal: ______________