Registro de paciente
Revisado: 09/16/2019
[Image: Logo of AccelHealth featuring stylized figures in green, blue, and red forming a heart shape next to the text “AccelHealth”]Paciente
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Número de seguro social
Edad
Fecha de nacimiento
Dirección de correo
Número de apartamento
Ciudad
Estado
Código postal
Condado
Teléfono de casa
Teléfono de trabajo
Teléfono móvil
Sexo de nacimiento
Masculino
Femenino
Género actual
Masculino
Femenino
Indiferenciado
Identidad de género
Esta sección es opcional para pacientes menores de 18.
Masculino
Femenino
Transexual hombre, mujer a hombre
Transexual mujer, hombre a mujer
Género raro ni masculino ni femenino
Otro, elige
No contestar
Orientación sexual
Opcional para pacientes menores de 18.
Heterosexual
ლესbiana, gay o homosexual
Bisexual
Algo más
Elige no contestar
No sé
Raza
Puede seleccionar más de uno.
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawai o otra isla del Pacífico
Blanco
Elige no contestar
Pronombre preferido
Él, su
Ella
Otro
Ellos
Negarse a contestar
Etnicidad
Hispano o latino
No hispano o latino
Elige no responder
Otro
Desconocido
Estado civil
Casado
Soltero
Divorciado o separado
Viudo
Padres
Complete esta sección solamente si el paciente es menor. No aplica para los servicios de planificación familiar.
Padre o guardián #1
Dirección de correo
Marcar si es igual al de arriba
Ciudad, estado, código postal
Fecha de nacimiento
Teléfono de casa
Teléfono de trabajo
Teléfono de móvil
Número de seguro social
Empleador
Relación a el niño
Padre
Madre
Abuelo
Otro
Padre o guardián #2
Dirección de correo
Marcar si es igual al de arriba
Ciudad, estado, código postal
Fecha de nacimiento
Teléfono de casa
Teléfono de trabajo
Teléfono de móvil
Número de seguro social
Empleador
Relación a el niño
Madre
Padre
Abuelo
Otro
Divulgación de información y responsabilidad financiera
Por la presente autorizo a AccelHealth a divulgar cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar todos los reclamos de seguros.
Autorizo el pago de los beneficios del seguro directamente a AccelHealth. Acepto que soy responsable de los pagos por servicios prestados, deducibles y coseguros. Soy consciente de que la falta de pago puede dar lugar a la terminación de la relación paciente y clínica. Una fotocopia de esta autorización se considerará válida como el original. Esta autorización permanecerá vigente hasta que yo la revoque por escrito.
Al firmar este formulario, estoy diciendo que entiendo lo que está escrito arriba y solicito voluntariamente y doy mi consentimiento para el tratamiento.
Paciente o firma autorizada
Fecha
Sí
No
Preguntas adicionales
Por favor responda las siguientes preguntas para que poder servirle mejor.
En los últimos 2 años ha trabajado usted o alguien de su familia en algún tipo de agricultura, como sembrar, recoger, preparar el suelo, empacadora, conducir un camión para cualquier tipo de trabajo agrícola o trabajar con animales?
En los últimos 2 años ha vivido usted o un miembro de su familia fuera de casa para trabajar en algún tipo de agricultura?
Usted o un miembro de su familia dejó de migrar para trabajar en la agricultura debido a una discapacidad?
Estado sin hogar
Sin hogar
Arrimado
Refugio
Calle
Transicional
Otro
Idioma preferido
Inglés
Español
Otro
Contacto de emergencia
Nombre
Teléfono
Veterano de los Estados Unidos
¿Eres un veterano de los Estados Unidos?
Sí
No
Seguro
Nombre de seguro primario
Por favor de entregar la tarjeta al personal.
Nombre de seguro secundario
Por favor de entregar la tarjeta al personal.
Preferencias de comunicación
Podemos dar mensajes detallados
Sí
No
Podemos enviar correspondencia detallada a su dirección
Sí
No
Podemos enviarle mensajes de texto importantes
Sí
No
Podemos enviarle información por correo electrónico
Sí
No
Dirección del correo electrónico
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