Aplicación para descuento de la clínica

Revised Sept. 2019 | Application for Sliding Fee Discount

Información del paciente

Fecha: ____________________

Nombre del paciente: ____________________

Fecha de nacimiento: ____________________

Dirección: ____________________

Número de teléfono: ____________________

Información del hogar

Usted comparte los gastos de su hogar con otro adulto que no sea su esposo/a o pareja? Si / No

Usted o un miembro en su familia está trabajando o recibiendo asistencia? Si / No

Si su respuesta es sí, cuántas personas son mayores de 18? ____________________

Si su respuesta es no, cómo se mantiene usted? ____________________

Vive usted en hogares de refugios? Si / No

Recibe usted ayuda para hogares de asistencia? (Section 8) Si / No

Usted o alguien en su hogar recibe ayuda de familiares o amigos? Si / No

(para comida, utilidades o renta)

Usted o alguien en su hogar recibe fideicomiso? Si / No

Usted o alguien en su hogar recibe manutención de hijos? Si / No

Usted o alguien en su hogar recibe TANF? Si / No

Usted o alguien en su hogar recibe ayuda del seguro social o deseabilidad? Si / No

Usted o alguien en su hogar recibe desempleo? Si / No

Cuántos miembros de familia hay en su hogar? ____________________

Cuántos miembros de familia sostiene usted, incluyéndose usted? ____________________

Miembros de su hogar

(aquellos que viven con usted)

Nombre	Relación	Fecha de nacimiento	Salario mensual/propinas
____________________	____________________	____________________	____________________
____________________	____________________	____________________	____________________
____________________	____________________	____________________	____________________

Salarios mensuales totales (incluya copias de salarios mencionados) $ ____________________

Lo anterior es verdadero y correcto a lo mejor de mi conocimiento.

Aplicación para descuento médico y dental

Revised Sept. 2019 | Application for Sliding Fee Discount

Si recibe el apoyo de amigos y familiares

Nombre y número de teléfono de la persona que proporciona apoyo: ____________________

Cantidad aproximada de asistencia que se da por mes: $ ____________________

Presente una carta de apoyo firmada por la persona que se menciona más arriba con cantidad de apoyo y por cuánto tiempo.

Si le pagan en efectivo por trabajo realizado o trabaja por cuenta propia

Nombre de empresa y dirección: ____________________

Fechas de empleo: ____________________

Empleo es: Permanente / Temporal / Seasonal

Salario base es $ ____________________ cada hora / semanal / quincenal / mensual / bi-mensual

Promedio de hrs a la semana: ____________________

Regular: ____________________

A través del tiempo: ____________________

Proporcionar una carta del empleador incluyendo la firma y el título que respalda la información proporcionada.

Declaración y firma

Al firmar doy fe que, a partir de la fecha de mi firma, los ingresos mencionados incluyen todos los ingresos de mi hogar, que los miembros de la familia mencionados dependen únicamente de los ingresos mencionados, y que la explicación para verificar el nivel de ingresos es verdadera.

Entiendo que la información falsa o deshonesta puede ser motivo de rechazo o posterior eliminación del descuento de honorarios.

Firma: ________________________________ Date: ____________________