HIPAA/PHI Authorization Form: Spanish

Autorización del paciente para divulgar información

Doy autorización a la persona (s) siguiente a discutir mi cuidado médico, citas, o información de cuenta
de facturación con cualquier miembro del personal de AccelHealth. Es posible utilizar la misma persona
que firmo como su contacto de emergencia.


Persona (s) autorizada (use las casillas de verificación debajo de los nombres para indicar las áreas de acceso, marque todas las opciones que correspondan)



Yo Autorizo esta liberacion legal quede en la clínica y que pueda ser anulado, revocado o tener cambios en el archivo
en cualquier momento para mi solicitud.

Registros y Confidencialidad:

En el caso de los servicios médicos, dentales, servicios de salud mental,
consejería y manejo de casos, todas las comunicaciones se convierten en parte deel archivo medico. El archivo medico puede ser visto por los proveedores en el dispensario médico y el departamento de salud
del comportamiento, entre otras razones, la consulta o la transferencia de clientes debido a vacaciones,
enfermedad, despido o muerte. Este se mantiene confidencial con las siguientes excepciones:
1.) Usted nos proporciona una versión escrita de compartir nuestra información con alguien más.
2.) El abuso o negligencia de los informes requeridos por la ley.
3.) Nosotros determinamos que usted es un peligro para sí mismo o para otros.
4.) Estamos ordenados por corte a revelar informacion.