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Formulario de consentimiento para tratamiento dental de emergencia COVID-19

Yo

,reconozco y doy consentimiento que se haga el tratamiento dental de emergencia durante la pandemia COVID-19.

Hidden
Los procedimientos dentales crean agua pulverizada que es cómo se propaga la enfermedad. La naturaleza ultrafina del aerosol puede permanecer en el aire durante minutos o a veces horas, que puede transmitir el virus COVID-19.
  • Entiendo que, debido a la frecuencia de las visitas de otros pacientes dentales, las características del virus, y las características de los procedimientos dentales, tengo un riesgo elevado de contraer el virus simplemente al estar en un consultorio dental.
  • I have been made aware of the CDC, ADA, and Texas guidelines that under the current pandemic all non-urgent dental care is not recommended. Dental visits should be limited to the treatment of pain, infection, conditions that significantly inhibit normal operation of teeth and mouth, and issues that may cause anything listed above within the next 3-6 months.
  • Confirmo que estoy buscando tratamiento para una condición que cumpla con estos criterios.
    • Confirmo que no estoy presentando ninguno de los siguientes síntomas de COVID-19 mencionados a continuación: 
      • Fiebre
      • Dificultad para respirar
      • Tos seca
      • Escurrimiento nasal
      • Dolor de garganta
  • Entiendo que los viajes aéreos aumentan significativamente mi riesgo de contraer y transmitir el virus COVID-19, y el Centro de Control de Enfermedades recomiendan el distanciamiento social de al menos 6 pies durante un período de 14 días a cualquier persona que lo haya hecho, y esto no es posible en el campo de la odontología.
  • Verifico que no he viajado fuera de los Estados Unidos en los últimos 14 días a países que se han visto afectados por COVID-19.
  • Verifico que no he viajado a nivel nacional dentro de los Estados Unidos en aerolínea comercial, autobús o tren en los últimos 14 días.
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