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CARTA DE APOYO A INDIVIDUOS SIN INGRESOS

Si recibe ayuda (por ejemplo, comida, hogar, ayuda financiera) de un familiar o amigo, pídale a la persona que brinda asistencia en completar esta carta para que reciba el descuento de la clinica.

Mantenedor: Si la persona con la que está llenando este documento vive con usted, necesitaremos copias de su ingreso mensual para que puedan recibir el descuento de la clinica.

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Dirección del paciente(Required)
Con los siguientes servicios (Marque todos los que apliquen)(Required)
La persona que recibe el apoyo vive conmigo.(Required)
Dirección de partidarios

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