LETTER OF SUPPORT FOR INDIVIDUALS WITH NO INCOME (Spanish)

AccelHealth

CARTA DE APOYO A INDIVIDUOS SIN INGRESOS

Si recibe ayuda (por ejemplo, comida, hogar, ayuda financiera) de un familiar o amigo, pídale a la persona que
brinda asistencia en completar esta carta para que reciba el descuento de la clinica.

Mantenedor: Si la persona con la que está llenando este documento vive con usted, necesitaremos copias de su
ingreso mensual para que puedan recibir el descuento de la clinica.

Yo, (Nombre de Mantenedor)

ayudo

De los siguientes servicios

(Marque todo lo que le corresponda)

Mantenedor: La persona que estoy ayudando

(Seleccion e)

Creo que el valor mensual en dólares de estos servicios es aproximadamente: