Application for Sliding Fee (Spanish)

AccelHealth

Aplicación para descuento de la clinica


Copias de todos los documentos que respaldan los salarios enumerados anteriormente DEBEN proporcionarse en la visita del medico.

Total:

Si recibe apoyo de familiares y / o amigos, proporcione los nombres y números de teléfono de las personas que brindan apoyo.
Por favor, proporcione una carta de apoyo, (formulario proporcionado), firmada por las personas que se enumeran a continuación, detallando la cantidad de soporte y por cuánto tiempo.


Si le pagan en efectivo por trabajo realizado o trabaja por cuenta propia:
Proporcionar una carta del empleador incluyendo la firma y el titulo que respalda la informacion propor cionada.


Al firmar doy fe que, a partir de la fecha de mi firma, los ingresos mencionados incluyen todos los ingresos
de mi hogar, que los miembros de las familia mencionados dependen unicamente de los ingresos
mencionados, y que la explicacion para verificar el nivel de ingresos es verdadera. Entiendo que la
informacion falsa o deshonesta puede ser motive de rechazo o posterior eliminacion del descuento de
honorarios.

¡Gracias por elegir AccelHealth!